Úvodní stránka » Pacientská rada VZP » Zápis z jednání PR VZP 27/1/2022

ZÁPIS Z JEDNÁNÍ PACIENTSKÉ RADY VZP

27/1/2022

 

Přítomni:

Za VZP: PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M., MUDr Tyblová Eva., MUDr Miková Alena., Ing. Jiří Štěrba, PharmDr. Ivana Hassmanová Cimalová a MUDr. Jaroslav Valvoda CSC, A. Janečková

Za Koalici pro zdraví: Jana Petrenko

Hosté: dle jednotlivých bodů programu,

 

 

1) Pavlína Holubcová, Dona Jandová – Asociace muskulárních dystrofiků v ČR z.s., End Duchenne z.s.

Systém vyřizování pomůcek nutných k životu pro osoby s těžkým nervosvalovým onemocněním

Chtěli bychom upozornit na dlouhodobě neuspokojivou situaci lidí s nervosvalovým onemocněním (NSO) při vyřizování žádostí o přidělení elektrického vozíku a dalších pomůcek nutných k životu. Proces podání žádosti zatěžuje obrovským způsobem lidi, kteří se neobejdou bez pomoci druhé osoby, často vyžadují k životu péči v režimu 24/7, mají ventilační přístroje, kontraktury, svalovou slabost, umělou výživu a další. 

 

Vzhledem k velkému počtu specializovaných vyšetření, které jsou podmínkou žádosti, například o el. vozík, se nyní díky pandemii a prodloužení čekacích lhůt na jednotlivá vyšetření, prodloužila lhůta pro vyřízení vozíku nad 12 měsíců. Vzhledem k tomu, že NSO jsou progresivního charakteru, je více než žádoucí, aby potřebnou pomůcku pacienti získali co nejdříve, dříve, než dojde ke zhoršení zdravotního stavu, například zborcení páteře z důvodu chybějící speciálně upravené pomůcky. NSO jsou dostatečně podrobně popsána v odborné literatuře, včetně potřebnosti různých pomůcek k životu.

 

Rovněž bychom chtěli navrhnout změnu, která by umožnil pacientům s NSO předepsat pomůcky nutné k životu opakovaně dle potřeb pacientů, a ne až po uplynutí stanoveného časového úseku. U pomůcek, které jsou používány každodenně dochází k opotřebení a tím snížení funkčnosti i bezpečnosti pomůcky (například chodítka, podsedáky, hlavové opěrky apod…)

 

Další podnět se týká žádosti, aby pacient s NSO měl dvě pomůcky stejného nebo podobného charakteru pro možnost fungovat v domácích podmínkách i ve venkovním prostředí.

 

  1. Bodnár, E. Tyblová: Podmínky úhrady zdravotnických prostředků, včetně množstevního a úhradového limitu jsou stanoveny zákonem 48/1997 Sb. Pokud je indikací zdravotnického prostředku před uplynutím časového úseku změna/progrese zdravotního stavu, jedná se o situaci, na kterou pojišťovna reaguje, a to na základě žádosti ošetřujícího lékaře a v doložených odůvodněných případech je řešeno změnou, úpravou nebo opravou zdravotnického prostředku. V tomto specifickém případě VZP prozkoumá samotný proces schvalování.

 

Doplňujících dotaz p. Fučík: prosba o statistiku předepsaných zdravotnických prostředků – mechanických a elektrických vozíků. Konkrétní požadavek bude zaslán e-mailem.

Statistika za VZP bude dodána následně

 

 

2) Jana Pelouchová, Spolek Diagnóza leukemie, z.s.

Podnět k zamítavému stanovisku VZP k úhradě léčby LP Besremi pro pacienty s myeloproliferativním onemocněním. Doplněno na PR: požadavek na schvalování co nejšetrnější léčby

 

  1. Bodnár. A. Miková: LP Besremi neprošel hodnocením na SÚKL, výrobce do této doby nepodal žádost o stanovení úhrady na SÚKL. Pro stejnou indikaci je používán LP Pegasys.. V době přechodného výpadku LP Pegasys zajistila VZP 300 balení pro UHKT a Brno, event. dle urgentního požadavku dalším PZS. Od 26. 1. je v rámci celé ČR distribuováno dalších 3000 balení LP Pegasys. Pro mimořádnou úhradu léčiv podle §16 se musí vždy jednat o zdravotní službu z p. v.z.p. nehrazenou, musí se jednat o výjimečný případ a jedinou možnost léčby. Tyto podmínky musí být splněny kumulativně.

 

 

3) Blanka Rubínová, Sdružení celiaků ČR, z. s.

Celiakie je onemocnění, jehož jediným způsobem léčby je bezlepková dieta. Protože ale bezlepková dieta není klasickým lékem, a tím pádem nejsou a nemohou být potraviny zařazeny do systému úhrad, jsou tím celiaci do velké míry diskriminováni. Jak víme, příspěvek na bezlepkovou dietu je jeden z mála preventivních programů VZP, který je hojně využíván a rodinami celiaků oceňován. Byl by ještě více, kdyby se zvýšil nebo rozšířil i pro dospělé. Z dat VZP vyplývá, že se také významně zvýšil počet pojištěnců, které příspěvek využívají (téměř 100% nárůst v roce 2021 oproti roku 2020).

 

V současné době, kdy se všechno zdražuje, je řada celiaků, kteří mají problém držet plnohodnotnou bezlepkovou dietu, která je měsíčně rozhodně o víc jak 3 000 Kč dražší než běžná strava.

 

Kvalita dodržování bezlepkové diety je přímo úměrná celkovému zdravotnímu stavu celiaků. Lékaři zaznamenávají v poslední době vyšší nárůst souvisejících onemocnění, které vznikají ve chvíli, kdy není dieta dodržována důsledně a celoživotně. Tyto nemoci jsou naprosto zbytečné a zbytečné jsou pak i náklady, které vznikají s následnou léčbou těchto komplikací. To pak v celkovém důsledku přináší mnohem vyšší náklady na léčbu těchto přidružených chorob, které jsou čerpány ze zdravotního pojištění.

 

Proto bychom vás chtěli požádat o zvážení těchto okolností a o zvýšení a rozšíření příspěvku na bezlepkovou dietu.

 

  1. Janečková: Zavedením příspěvku na nákup bezlepkových potravin v dietních programech podporuje VZP již několik let rodiny s nezaopatřenými děti ve věku do 18 let, nebo studenty ve věku do 26 let s diagnózou celiakie. Smyslem tohoto příspěvku je zajistit rodinám základní potraviny, jako je například pečivo, mouka nebo těstoviny (nikoli například pamlsky nebo sladké pečivo), pro nemocné děti/studenty a doplnit tak např. příspěvek na živobytí, kde mohou tyto rodiny získat měsíčně až 2 800 Kč, nebo příspěvek na péči. Tyto dva uvedené příspěvky vyplácí stát v rámci státní sociální podpory, která je vázána na výši příjmu domácnosti.

 

Z důvodu dlouhodobé přehlednosti zůstává struktura příspěvků z fondu prevence pro rok 2022 zachována oproti předchozímu roku. Tato nabídka je jako každý rok sestavována nejen z pohledu prevence, ale také s ohledem na finanční rozpočet pro tento fond. V roce 2022 došlo k navýšení rozpočtu na 880,5 mil. Kč. Vzhledem k aktuální situaci a důležitosti celkové proočkovanosti populace se VZP rozhodla pro rozšíření nabídky zejména v oblasti volitelného očkování. Péče o zdraví a prevence, tím i včasné odhalení závažných onemocnění následně snižuje náklady za další léčbu, a proto je pokrytí této preventivní péče z prostředků fondu prevence pro VZP klíčové. Pokud dochází k situace, že není fond prevence dočerpán, jsou tyto prostředky převedeny zpět do základního fondu, ze kterého je hrazena zdravotní péče. V letošním roce je však fond prevence enormně vytížen v důsledku úhrad PCR a antigenních testů na Covid-19. Proto jsou jeho limity zejména letos značně omezené a je očekáváno spíše záporné saldo.

 

 

Uvedené navýšení čerpání příspěvku plyne ze zásadní změny implementované od roku 2021, tj. rozvolnění podmínek tohoto programu. Právě z důvodu, že se jedná o celoživotní onemocnění, rozhodla VZP, že klient nemusí předkládat doklady o úhradě za nákup těchto specifických potravin. VZP takto přispěje na jednoho pojištěnce max. částkou 6 000 Kč za kalendářní rok, oproti předchozím rokům, kdy byla průměrná čerpaná částka nižší. V roce 2020 byla průměrná čerpaná výše příspěvku 5 454 Kč a v roce 2019 byla tato průměrná částka 5 374 Kč.  V roce 2020 si o příspěvek požádalo nejvíce klientů, tj. téměř 6 940, v roce 2021 to bylo o více jak 2,5 % méně.

 

Přesto bude podnět na rozvolnění věkové hranice pro tento příspěvek jedním z bodů, které budou posuzovány při tvorbě strategie příspěvků pro rok 2023, zejména z pohledu jednoznačného doložení diagnózy celiakie u osob vyššího věku. Často je totiž celiakie mylně zaměňována za alergie na pšeničnou mouku, nebo jiné onemocnění, kdy klientům pomáhá nasazení bezlepkové diety.

 

 

4) Zdeňka Faltýnková Česká asociace paraplegiků – CZEPA, z.s.

V příloze novely zákona 48/1997Sb. ODD.C, tabulka č.1, skupina 07 - ZP pro pacienty s poruchou mobility, číselný kód 07.01.02.03 a 07.01.02.04 elektrické vozíky převážně exteriérové a možnost souběhu s MIV...indikační omezení:

Funkční pohybový deficit nelze řešit pomocí elektrického invalidního vozíku z předchozích úhradových skupin, možnost předepsat současně s mechanickým invalidním vozíkem do finančního limitu 17.391 Kč / bez DPH / 1 ks / 7 let včetně příslušenství při indikaci udržení zbytkového svalového potenciálu a mobilizaci funkčních rezerv; určení vlastnictví mechanického invalidního vozíku se řídí § 32 odst.3.

U spinálních pacientů je problém se schvalováním odlehčeného vozíku do 20 000,- včetně příslušenství, kdy jsou to pacienti, kteří potřebují uchovávat svůj zbytkový funkční potenciál a mobilizovat tyto rezervy na odlehčeném vozíku s možností nastavení sedu a těžiště vozíku. Nelze toto řešit základním vozíkem.

 

  1. Tyblová: Veškeré úhrady zdravotnických prostředků se řídí zákonem 48/1997 Sb., není možné, aby zdravotní pojišťovny jakkoli zákon měnily, rozšiřovaly nebo upravovaly. Pravidla pro úhradu byla stanovena na základě společných jednání, kterých se účastnili i zástupci CZEPA a případné návrhy na změnu je nezbytné podat cestou Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci ZP.

 

Vozíky jsou posuzovány centrálně. S novelou zákona vznikla zákonná možnost mít k základnímu vybavení i mechanický vozík k zachování zbytkové svalové síly. Proto je to však dodatkový vozík a je pro něj stanoven úhradový limit bezmála 20 tis s DPH. Pokud klientovi nestačí základní vozík (potřebuje například tvarované opěrky a područky) a tato potřeba je medicínsky zdůvodněna, jsou pojišťovnou tyto doplňky schváleny. Může se však stát, že pak cena ZP překročí hranici stanovenou zákonem. V takovém případě klient doplácí pouze rozdíl v ceně, protože VZP může hradit jen cenu stanovenou zákonem. 

 

V téže skupině 07 jsou pod kódem 07.06.02.03 antidekubitní podložky sedací, při vysokém riziku vzniku dekubitů s indikačním omezením:

ekvivalent klasifikace rizika dekubitů dle Nortonové méně než 14 (modifikovaná škála) nebo těžká až úplná ztráta (porucha) čití v sedací oblasti – hýždě, zadní strana stehen; hráz nebo strukturální změny vedoucí k asymetrii pánve + těžká porucha hybnosti dolních končetin, mobilita na vozíku. Ta tučně zvýrazněná druhá část kritéria je pro spinální pacienty, kteří nemohou splnit body dle Nortonové neb mají hlavu v pořádku...

 

  1. Tyblová: Jsou skupiny specifikovaných sob, u kterých pro posouzení nemusí být klasifikace dle Nortonové vyžadována. Při posouzení je rozhodující také lékařská dokumentaci. Pokud ta není detailní je lékař požádán o doplnění. Pokud splňuje jedno z výše uvedených kritérií, je podložka schvalována., Revizní lékaři pojišťovny jsou takto i informováni. V rámci nejbližšího školení budou na toto znovu upozornění.

 

Doplňující dotaz: zastavena dodávka výpustných sáčků Coloplast 1500 - 2000ml. Pacienti s nimi byli naprosoto soběstační a mohi být zapojeni do běžného života. Náhradní sáčky toto však neumožňují.

 

  1. Bodnár: V tomto případě je rozhodující stanovisko SÚKL. Doporučujeme tedy obrátit se na tohoto regulátora. Nicméně platí, že sám dodavatel musí požádat o zařazení do úhrad. Na základě těchto jednání je následně stanoven i doplatek.

 

5) Tereza Rejzková   SMÁci, z. s.

v rámci pacientské rady bychom rádi prodiskutovali přenechávání zdravotních pomůcek do vlastnictví pacientů. Stává se nám, že i když pacienti hradili značnou část zdravotní pomůcky ze svých prostředků, tak při žádosti o přenechání do vlastnictví není v tomto pacientům ze strany VZP vyhověno.

 

  1. Tyblová: Posouzení situace je odvislé od toho, zda prostředek má či nemá nulovou hodnotu. Pokud se jedná o prostředek, který nemá nulovou hodnotu a je tak majetkem zdravotní pojišťovny, přenechání tohoto typu zdravotnických prostředků není možné a prostředek podléhá režimu cirkulace a je následně vydáván dalšímu pojištěnci.

 

Pokud má zdravotnický prostředek nulovou hodnotu, byl z evidence a majetku zdravotní pojišťovny vyřazen a přestává být zdravotnickým prostředkem tak, jak definuje zákon. V takovém případě nemůže být garantována bezpečnost prostředku a pro klienta nemusí být jeho použití bezpečné. Pak takový prostředek nemůže pojišťovna vydat k dalšímu použití.

 

Novela zákona č. 48/1997 Sb., účinná od roku 2019, nově reaguje právě na situace, kdy se klienti značnou měrou svých finančních prostředků podílejí na úhradě zdravotnických prostředků, a to tak, že došlo ke změně formy vlastnictví do té doby cirkulovatelných zdravotnických prostředků. Novelou zákona specifikované zdravotnické prostředky jsou předávány do vlastnictví klienta.

 

 

6) Vladimír Dvořáček Spolek KOLUMBUS, který hájí práva lidí s duševními

Některým pacientům se poskytuje nekvalitní péče. Proč se proplácí ze strany pojišťovny? Jaké jsou pro pacienta možnosti se pomocí pojišťovny bránit. Uvedu konkrétní příklad.

 

  1. Bodnár: Obecně platí, že u lékaře-zaměstnance by se pacient měl se stížností obrátit především přímo na jeho nadřízeného, resp. na vedení zdravotnického zařízení (poskytovatele zdravotních služeb). Stížnost lze adresovat také na krajský úřad, který vydává registraci nestátním (soukromým) zdravotnickým zařízením. Stížnost musí řešit rovněž zřizovatel zdravotnického zařízení, tj. např. u krajských nemocnic příslušný krajský úřad, u velkých nemocnic (fakultních) nebo specializovaných odborných léčebných ústavů je zřizovatelem ministerstvo zdravotnictví.

Řešení stížností na medicínské pochybení je plně v kompetenci České lékařské komory (ČLK), stejně tak jí přísluší zabývat se stížností na etiku, tj. na chování lékaře.

Má-li stěžovatel podezření na zanedbání lékařské péče či dokonce spáchání trestného činu, měl by se obrátit na orgány činné v trestním řízení.

 

Každý vykázaný výkon vychází se sazebníku výkonů, který určuje, jakou dobu se má specialista věnovat pacientovi. Pokud má být poskytována péče lege artis, měl by se lékař pacientovi věnovat tak dlouho, jak uvedeno v sazebníku. Pokud toto dodrženo není, může se tomuto pojišťovna věnovat jen při znalosti detailních informací a konkrétním jménu lékaře. VZP se tomuto tématu bude věnovat v rámci připravované reformy psychiatrické péče.

 

  • Náš spolek by se rád zasadil o lepší psychologickou péči pro chronické psychiatrické pacienty, nejen z fondu prevence.

 

Zákon o vzdělávaní neumožňuje nezdravotníkovi aplikovat terapii na medicinské úrovni. Pojišťovna takovému pracovníkovi nemůže tuto péči hradit. Tato situace by se měla změnit, v rámci novelizace příslušné vyhlášky. Terapii by tak mohli poskytovat i ti, kteří prošli certifikovaným terapeutickým kurzem. Zdravotní pojišťovny se tuto problematiku maximálně snaží řešit koncepčně prostřednictvím reformy psychiatrické péče, podporují v rámci reformy zavádění nových forem péče do praxe a rozšiřování sítě poskytovatelů, kteří tyto služby poskytují. VZP navíc poskytuje i příspěvek z fondu prevence na psychosociální podporu.

 

  • Potřeba podpory nehrazených stomatologických výkonů pro lidi s nízkými příjmy, zejména lidi s duševními obtížemi.

 

Jedná se spíše o sociální problematiku. Pojišťovny hradí poskytnutou a vykázanou stomatologickou péči v souladu s platnou legislativou. Podmínky a výše úhrady jsou stanoveny bez ohledu na příjem ošetřované osoby, jenom s ohledem na její zdravotní stav.

Stomatologické výkony jsou buď plně hrazené nebo mají nehrazenou variantu.

Cílem novely ZVZP platné od 1. 1. 2022 bylo mimo jiné navýšit úhrady za plně hrazené výrobky, a to zejména částečné a celkové snímatelné náhrady a tím zajistit dostupnost této plně hrazené péče s cenami odpovídajícími zhotovení těchto typů výrobků.

 

 

  • Návrh na ekonomickou podporu hospitalizace na otevřených odděleních Psychiatrických nemocnic před hospitalizacemi na odděleních uzavřených.

 

Režim určený danému pacientovi je odvozen od jeho medicínského stavu a určuje ho příslušný lékař. To pojišťovna nemůže nijak ovlivnit. V rámci reformy psychiatrické péče prosazujeme a podporujeme co nejmenší míru hospitalizací, a to především v následné péči.